Docteur Dolorès BOISSINOT TORRES
Chef de service du 12e secteur
de psychiatrie des Bouches du Rhône
CH Edouard TOULOUSE

Introduction

1 Présentation du Secteur géo démographique

     1-1 Quelques textes de loi de référence

    1-2 Le secteur géo démographique

2 Le 12 ème Secteur de Psychiatrie des Bouches du Rhône

    2-1 Structures sans hébergement

    2-2 Structures avec hébergement

    2-3 Les Associations du Service

    2-4 Quelques repères chronologiques

    2-5 Projets et orientations actuelles

3 Projet d’un Conseil de Secteur

    3-1 Définition

    3- 2 Données anthropologiques et épidémiologiques

    3-3 Documents relatifs à la défense des Usagers en Santé Mentale

    3-4 Les objectifs du Conseil de Secteur pour le 3ème et le 2èmearrondissements

       1) Faciliter l’accès aux soins pour les usagers du 3ème et du 2ème arrondissements
       2) Réflexion sur une implantation d’Unités à temps complet plus proche du Bassin de vie des usagers
       3) Coordination, échanges avec l’Hôpital Desbief, situé dans le 2ème arrondissements
       4)Développement de mesures alternatives visant à faciliter l’accès au logement pour des personnes souffrant de troubles psychologiques
       5)Travail en réseau avec le milieu culturel
       6)Développement d’un réseau dit « Géronto Psy »
       7)Lutte contre l’exclusion, réseau des publics en grande précarité
       8)Travail en partenariat avec l’Education Nationale

    3-5 Composition et fonctionnement

Conclusion

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Introduction

Si la Psychiatrie a longtemps été le parent pauvre de la médecine, il semble que nous assistions à l’heure actuelle à une véritable prise de conscience de l’importance des troubles mentaux et des conséquences qu’ils entraînent. Au delà de la souffrance des patients, d’autant plus importante qu’elle est honteuse, cachée, il est évident que le retentissement social et économique de ces affections est très important.
L’OMS s’est mobilisée pour faire de la Santé Mentale une préoccupation de Santé Publique. En France un vaste mouvement rassemble les associations d’usagers, leurs familles, et les professionnels de la psychiatrie pour revendiquer des droits pour les malades et le respect qui leur est dû. Il s’agit d’une véritable reconnaissance de la souffrance psychique et de la volonté de sortir résolument de la discrimination, issue de l’enfermement asilaire, héritage historique Européen des derniers siècles écoulés.
En France, dans l’après guerre, le secteur a représenté un immense espoir pour les patients, puisqu’il s’agissait de soigner et d’intégrer et non plus d’exclure. Le développement de la politique de secteur a été lent et s’est effectué de façon inégale en France, et ce, en fonction des initiatives des uns et des autres. De plus, le poids du passé, les représentations archaïques de la plupart des gens, l’inertie d’une véritable organisation institutionnelle à part entière, ont freiné cette évolution, laissant aux seules équipes soignantes la responsabilité de transformer l’institution psychiatrique.

Nous pensons qu’il est indispensable à l’heure actuelle, de travailler différemment, et d’inscrire la Santé Mentale dans la cité afin que chacun puisse y réfléchir en informant le plus largement possible les usagers sur ce quelle représente. Pour que ce vaste débat ait lieu, il faut donner un cadre à cette réflexion, et mettre en place de nouvelles perspectives de soins les plus adaptées possibles aux besoins des usagers.

Un conseil de secteur pourrait à l’échelle des 3ème et 2ème arrondissements de Marseille représenter ce projet et devenir un outil utile et indispensable, permettant d’organiser des soins de proximité, de qualité, dans le cadre du service Public, en Santé Mentale.

Cette étape nécessaire pour structurer un réseau de qualité doit évoluer rapidement vers son intégration dans un atelier santé-ville, comportant un volet de santé mentale.
Ainsi la santé mentale s’inscrira dans un réseau de santé de proximité, ouvert, non ségrégatif dans lequel les Usagers utiliseront le secteur comme un pôle de soins spécialisés intégré dans le champ sanitaire.

Dans quel contexte va t-il s’insérer et que signifie ce projet d’un Conseil de Secteur en Santé Mentale pour le 3ème et le 2ème arrondissements de Marseille ?

1 Présentation du Secteur géo démographique

    1-1 Quelques textes de loi de référence

L’organisation des soins de service Public, en Psychiatrie, se réfère à différents textes relatifs à la sectorisation, dont les principaux sont les suivants :
   . La circulaire du 14 mars 1960 prône le découpage du territoire en secteurs géo démographiques afin de proposer pour une même population une continuité des soins en intra et en extra hospitalier par une même équipe.
   . L’arrêté du 14 Mars 1986 décrit les différentes structures de soins avec ou sans hébergement, qui peuvent être créées et organisées, pour diversifier et adapter l’offre d’accueil et de soin.
   . La loi du 25 juillet 1985 légalise l’organisation en secteurs de la psychiatrie publique, et lui donne une légitimité longtemps attendue sur le terrain.
   . La circulaire de mars 1990 insiste sur la nécessité d’organiser les soins à partir du centre médico psychologique, le CMP, structure dite « pivot » du dispositif de soins.

D’autre part cette circulaire propose de développer les structures intersectorielles et insiste sur la complémentarité entre le secteur social et le secteur sanitaire. Elle propose la création du Conseil Départemental de Santé Mentale. Enfin elle préconise la création de Conseil de Secteur.
- La loi du 27 juin 1990 abroge la loi du 30 juin 1838 et organise 3 modes d’hospitalisation :
      . à L’hospitalisation libre : HL
      . à L’hospitalisation sur demande d’un tiers : HDT
       . à L’hospitalisation d’office : HO
Ces deux derniers modes d’hospitalisation sans consentement du patient, sont spécifiques à la psychiatrie et ne peuvent se faire que dans un certain nombre d’hôpitaux habilités à recevoir ce type de mesures.

         . La loi du 31 juillet 1991 apporte une réforme hospitalière ou le Préfet de Région arrête la carte sanitaire de psychiatrie, procède au découpage des secteurs, et instaure un Schéma Régional de Psychiatrie.

         . La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, donne une place prépondérante aux Usagers et offre une existence législative aux réseaux de santé.

    1-2 Le secteur géo-démographique

Dans le contexte qui vient d’être évoqué, le dernier découpage au niveau des Bouches du Rhône, 27 secteurs au total, confie au 12ème Secteur de Psychiatrie des Bouches du Rhône (dit « 13G12 ») les Missions du Service public en matière de Psychiatrie pour le 3ème arrondissement et une partie du 2ème arrondissement.

Données géo-démographiques, de cette partie de la Ville de Marseille 

Le 12ème Secteur de Psychiatrie des Bouches du Rhône correspond donc à 2 arrondissements contigus du Centre de Marseille, le 3ème arrondissement et une partie du 2ème , situés dans la partie Nord de la ville, qui s’étendent en de ça de la ligne qui va  :
   .De la Porte d’Aix à la Gare St Charles, et qui suit la voie ferrée qui sépare le 3ème arrondissement du 1er arrondissement.
    .De l’autre côté de la porte d’Aix, le Boulevard des Dames sert de limite entre le 12ème Secteur de Psychiatrie et le 11ème Secteur, le 12ème secteur desservant les quartiers de la Joliette et d’Arenc, situés donc au Nord du Boulevard des Dames.
   .Le 12ème secteur correspond donc aux quartiers suivants :
Belle de Mai, Saint Mauront, Saint Lazare, la Villette, la Joliette et Arenc.

D’après le recensement de 1999 (chiffres INSEE) le 3ème arrondissement compte 41707 habitants et la partie du 2ème en compte 8319 (Arenc et Joliette). Ce qui représente 50026 habitants au total.
Les deux arrondissements, s’ils possèdent pratiquement les mêmes caractéristiques sociales que le 13ème, le 14ème ou le 15ème arrondissement, dites « des quartiers Nord », ont gardé en revanche, une organisation traditionnelle sur le plan de l’habitat c’est à dire peu de grands ensembles, excepté le « Parc Bellevue », avec une vie de quartier, riche socialement, autour notamment des marchés.
Quelques chiffres éclairent les caractéristiques sociales de ces quartiers (INSEE 1999) :

• Taux de chômage par rapport à la population active :
  - pour le 3ème arrondissement : 37,5 %
  - pour le 2ème arrondissement : 36,2 %
  - Moyenne de la Ville de Marseille : 23,2 %
  
  
• Revenus annuels moyens : 1998
  - pour le 3ème arrondissement : 51 301
  - pour le 2ème arrondissement : 52 021
  - Moyenne de la Ville de Marseille : 81554
  
  
• Pourcentage des ménages non imposés 1998
  - pour le 3ème arrondissement : 84,19 %
  - pour le 2ème arrondissement : 87,92 %
  - Moyenne de la Ville de Marseille : 66 %
  
  
• Nombre de ménages ne disposant d’aucune voiture
  - pour le 3ème arrondissement : 48,96 %
  - pour le 2ème arrondissement : 56,14 %
  - Moyenne de la Ville de Marseille : 32,75 %

On peut donc constater que ces quartiers accueillent une population très modeste socialement. De plus, cette partie du centre ville a traditionnellement représenté une attractivité géographique pour les différentes vagues d’émigrations de Marseille, et ce, de part sa proximité, impliquant un vaste bassin d’emploi près du Port et de nombreuses usines implantées tout autour .
Dans les années 1900/1930 une main d’œuvre d’origine Italienne s’est implantée à la Belle de Mai. Actuellement la population plus récemment émigrée est davantage originaire du Maghreb (Algérie surtout mais aussi Maroc et Tunisie), du Vietnam, du Cambodge, et des Comores.
D’autre part, la paupérisation d’une partie de la population a conduit à l’installation dans le centre ville, de plusieurs foyers d’accueil situés sur le 3ème arrondissement ou le 2ème . On peut citer entre autres, l’accueil de nuit de la rue Forbin, le Foyer de l’Armée du Salut, le Foyer Honorat, trois Foyers Sonacotra.

Des structures d’Accueil et de soutien pour ces personnes en grandes difficultés sont également installées dans le quartier parmi elles : le Sara, Médecins du Monde, la Fraternité de la Belle de Mai, CIMADE, APASO, ADRIM, AMPT Transit, ADS Marceau ...

Taux de population immigrée dans la Ville de Marseille et dans les 3e et 2e AR

Ces quartiers paupérisés et vétustes où le taux de chômage est particulièrement élevé, accueillent donc une immigration importante dont on sait qu’elle rend vulnérables les liens sociaux, familiaux et psychologiques.

L’ensemble de ces facteurs, sociaux, culturels et psychologiques, se potentialisent et fragilisent les liens de toutes sortes, indispensables à une vie sociale, renforçant l’isolement et la solitude d’un certain nombre de personnes.

C’est dans ce cadre sociologique particulier que l’équipe du 12ème Secteur de Psychiatrie a depuis de nombreuses années, développé une politique de soin en Santé Mentale au plus près de la population, transformant au fil des années, et ce, non sans mal, un outil de soin demeuré très hospitalo-centrique et situé dans le 15ème arrondissement au CH Edouard Toulouse.

2 Présentation du 12ème Secteur de Psychiatrie des Bouches du Rhône

Le CH Edouard Toulouse, situé dans le 15ème arrondissement, tout près du CHU Nord organise les soins en psychiatrie pour les 1er, 2ème, 3ème,13ème, 14ème, 15ème et 16ème arrondissements, ainsi que la commune des Pennes Mirabeau.
Il est composé de 6 services adultes, de 2 inter-secteurs infanto juvéniles et d’un inter-secteur des pharmaco dépendances.

Structures de soins en Psychiatrie du 12ème secteur pour le 3ème et le 2ème arrondissements 

    2-1 Structures sans hébergement

Le CMP Belle de Mai situé dans le 3ème AR  est un centre de Consultations où Psychiatres, Psychologues, Assistantes sociales, Infirmiers et Secrétaire accueillent les demandes de soins.
Ce centre d’accueil et de consultations doit être la structure « Pivot » du dispositif de soin .
Sa capacité d’accueil est importante puisque au cours de l’année 1999, elle a accueilli 733 patients et a effectué 6000 actes de consultations et de soins . Les soins y sont gratuits.

Le CATTP Maison Rose, est un centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, qui accueille en journée des personnes stabilisées, qui ont présenté des troubles graves sur le plan psychologique et qui nécessitent un soutien et une écoute très spécifiques. Il est situé dans le 3ème arrondissement à proximité de la place Bernard Cadenat.

L’Hôpital de Jour Camille Claudel : Il accueille des patients, de 9 H à 17 H, qui nécessitent un soin en journée, soutenu et continu. Comme son nom l’indique, il s’agit d’une hospitalisation de jour, donc une prise en charge assez contenante. Il est situé dans une villa dans le 15 ème arrondissement

L’atelier thérapeutique : Il est spécialisé dans le soutien de la réinsertion socio professionnelle ce qui représente une mission difficile, compte tenu du rejet des patients venant de la psychiatrie et du peu de qualifications des patients suivis sur ces quartiers.

    2-2 Structures avec hébergement

L’Hospitalisation Temps Plein : Nous disposons actuellement de 40 lits, répartis en :
        - 35 lits situés au Pavillon 10, Unité Sectorielle du service
        - 5 lits au Pavillon 11 dans le Service de Madame le Docteur BEAUDOUIN, Chef de Service du 15ème Secteur de Psychiatrie.

Sont accueillis dans le service, des patients du Secteur principalement, mais aussi des patients sans domicile fixe ou hors secteur. Ainsi, au cours de l’année 2001, le Pavillon 10 a accueilli 256 patients :
Les locaux sont très vétustes et un projet de réhabilitation de l’établissement prévoit la reconstruction de l’ensemble des unités de soins à partir de 2003.

L’Hôpital de Nuit « les Baumillons » : C’est une structure intermédiaire visant à la réinsertion de patients en grandes difficultés psychologiques et sociales. La plupart des patients accueillis n’ont pas de logement et le travail de l’équipe consiste à organiser, avec chaque patient un projet spécifique d’hébergement, adapté à sa situation et à ses souhaits. 

Il est situé dans l’enceinte du CH Edouard Toulouse, dans des locaux rénovés en 1994 et il accueille des patients de tous les secteurs, bien que dépendant administrativement du 12ème secteur.

L’Accueil Familial Thérapeutique : L’accueil de patients en famille d’accueil est une ancienne tradition qui s’est perpétuée au fil des siècles. Des textes de loi en 1989 et 1990 ont modernisé cette pratique, donnant un cadre et un statut bien définis aux familles d’accueil, devenues salariées de l’Hôpital. Actuellement 32 places d’accueil sont disponibles pour les 6 secteurs.

Nous sommes actuellement à la recherche de familles d’accueil dans Marseille même, puisqu’à l’heure actuelle 11 places sont vacantes, pour l’ensemble des services, faute de familles recrutées.


    2-3 Les associations du Service

        Alternatives XI a pour mission essentielle, d’organiser des appartements associatifs pour soutenir la réinsertion par le logement de personnes en grandes difficultés psychologiques. En 2001 nous disposons de 15 appartements individuels.
        Mosaïque Belle de Mai a pour visée la réinsertion professionnelle. Elle s’origine dans le travail de l’atelier thérapeutique. Le restaurant « Mosaïc » a été une de ses principales actions. Un nouveau partenariat avec les compagnons bâtisseurs offre une formation et un soutien très riches.

        Arpsydémio 3ème 2ème s’enracine dans le tissu associatif du quartier, et a pour but de lutter contre les représentations archaïques de la psychiatrie en informant le plus largement possible les usagers. Elle travaille en étroite collaboration avec l’OMS et participe à des actions de recherche en psychiatrie, en anthropologie et en épidémiologie, en direction des pays du bassin méditerranéen.

    2-4 Quelques repères chronologiques de constitution du réseau de soin

Un certain nombre de dates illustrent l’évolution de ce dispositif de soin, qui au départ était constitué de deux gros pavillons de 35 lits situés dans le CH Edouard Toulouse (15ème arrondissement) et du partage d’un hôpital de jour de 40 places et d’un CMP, situés dans le 1er arrondissement, correspondant au 11ème secteur de psychiatrie.
Il n’y avait donc, aucune structure de soin sur le 3ème et le 2ème arrondissement en santé mentale, dépendant du service public.

.1982 : création d’une petite antenne de CMP ouverte à mi temps, sur le 3ème arrondissement
.1986 : création du CATTP Maison Rose
.1987 : Création de l’association alternatives XI et d’un 1er appartement de 3 places
.1988 : implantation du CMP « Belle de Mai » dans le 3ème arrondissement, ouvert chaque jour
.1991 : restructuration du service, dans le cadre d’un projet réunissant 3 secteurs avec :
      - Réduction de la capacité en lits du service qui est passée de 70 à 40 lits
      - Création de l’Hôpital de Nuit dans de vieux locaux, et qui trouvera son implantation actuelle dans des locaux rénovés, en 1994.
      - Création de l’Hôpital de Jour Camille Claudel, également dans un vieux pavillon, son installation extra muros dans une villa se réalisera en 1995.
      - Création de l’atelier thérapeutique.

.1994 : Création de l’association Mosaïques « Belle de Mai »

.1995 : Ouverture du Restaurant d’insertion « Mosaïc » (en activité pendant 2 ans et demi)

.1999 : Organisation de l’enquête réalisée en population générale « Santé Mentale : images et réalité » sur le 3ème et le 2ème arrondissements, en partenariat avec les équipes du 13ème et du 16ème arrondissement de Marseille, et ce, dans le cadre du projet du Docteur Jean Luc ROELANDT, supervisé par l’OMS.

. 1999 : Création de l’association « Arpsydémio 3ème 2ème ».

. 2002 : Déménagement du CMP dans des locaux plus vastes et plus adaptés, 150 rue de Crimée
Déménagement de la logistique située dans l’hôpital , également rue de Crimée
Installation de l’atelier thérapeutique dans des locaux contigus



    2-5 Projets et orientations actuelles

Nouvelles implantations
    - Recherche de locaux pour installer l’Hôpital de Jour Camille Claudel sur le 3ème et le 2ème AR
    - Par ailleurs le projet d’établissement du Centre Hospitalier E. Toulouse prévoit la reconstruction de l’hôpital, qui va débuter en 2003. Il conviendra de s’interroger sur le lieu d’implantation des unités temps plein pour le secteur à proximité du bassin de vie des Usagers, c’est à dire le 3e et 2e Ar.

Développement du travail de réseau
    - Organisation d’un réseau « précarité » en collaboration avec le 11ème et le 13ème secteur de psychiatrie, et ce avec tous les partenaires sociaux concernés par ce public en grande précarité.
Le Docteur Pierre MORCELLET anime ce travail depuis plusieurs années.

    - Travail de réflexion avec les Elus de la Mairie du 3ème et du 2ème arrondissements afin de :
1) faciliter l’accès aux soins en Santé Mentale,
2) informer les usagers des structures existantes ,
3) faire de la Santé Mentale une préoccupation de Santé Publique.

    - Partenariat actif avec le CRIS de la Ville de Marseille pour :
. Lutter contre les représentations archaïques de la psychiatrie.
. Créer le réseau « Géronto- psy » favorisant le soutien et le maintien à domicile des personnes âgées, présentant des pathologies du vieillissement cérébral.
. Développer des actions de recherche et de partenariat en Santé Mentale avec les pays du Maghreb : Algérie, Mauritanie, Tunisie, Maroc.

    - Partenariat avec les Associations d’Usagers et de familles pour développer le travail d’information et de destigmatisation en Santé Mentale ex : divers colloques et actions organisées chaque année pour la Semaine d’Information en Santé Mentale.

    - Partenariat actif avec le Réseau d’Education Prioritaire du 3ème arrondissement pour développer des actions d’information dans les collèges et un travail de collaboration et de supervision pour la classe relais du 3ème arrondissement.

    - Partenariat avec la Faculté Saint Charles, pour mettre en place un travail d’accueil et d’écoute pour des étudiants en difficultés notamment au niveau de la Cité Universitaire St Charles.

3 Projet d’un Conseil de Secteur

    3-1 Définition

Circulaire n° 90.5 du 14 mars 1990
« Le Conseil de Secteur est une instance de coordination à un échelon suffisamment proche des préoccupations locales et largement ouvert aux acteurs de Santé Mentale.

Ses missions sont les suivantes :

. étudier et résoudre les problèmes d’articulation, de coordination, et de coopération entre ces divers acteurs.
. Mobiliser les complémentarités entre les praticiens libéraux et les infrastructures publiques ou associatives (sanitaires, sociales, et médico sociales) pour faciliter les orientations des malades.
. Produire les informations et les propositions nécessaires aux travaux des conseils départementaux de Santé Mentale et concrétiser sur le terrain les recommandations de cette instance

Il est important de bien situer le rôle des équipes spécialisées du secteur psychiatrique, vis à vis de l’ensemble des acteurs de santé et acteurs sociaux de la communauté. Bien évidemment il n’appartient pas aux spécialistes de la psychiatrie, de se substituer aux soignants auxquels a recours la population en raison de problème de Santé Mentale ni de médicaliser tout problème social. Il s’agit au contraire d’aider les autres intervenants à trouver, face aux problèmes de santé Mentale, et dans leur rôle propre, la meilleure attitude. Une partie de l’action des équipes de secteur est ainsi « médiatisée ». Il s’agit également de favoriser et d’accompagner l’initiative communautaire.

Inversement, il est indispensable que ces équipes reçoivent des informations sur la vie de la communauté, un retour de leurs actions permettant une évaluation.

Le Secteur Psychiatrique, en tant qu’aire géographique, est la meilleure base pour l’organisation de ces échanges et l’élaboration des programmes d’actions concertés sur le terrain ».

Il s’agit donc d’une instance de réflexion, de concertation et de coordination en Santé Mentale à l’échelle d’un bassin de vie , le 3ème et le 2ème Arrondissements de Marseille, visant à développer le travail en réseau sur un certain nombre d’axes au plus près des usagers.

La question de la Santé Mentale ne peut être seulement « l’affaire » des professionnels. Les responsables du social dans la Cité et les associations d’usagers doivent prendre part à une réflexion globale afin d’évaluer quelles sont les attentes dans ce domaine.

    3-2 Données anthropologiques et épidémiologiques

Lors de la réalisation de l’enquête: « Santé Mentale en population générale : Images et réalités », effectuée sur nos quartiers en 1999, en partenariat avec le CCOMS, un certain nombre de résultats ont été mis en évidence :

. Les représentations de la folie, et de la Maladie Mentale sont demeurées archaïques, héritières de l’histoire asilaire de la psychiatrie.
. Les représentations autour de la folie et de la Maladie Mentale sont associées à celles de la dangerosité, des passages à l’acte les plus graves sur le plan social (meurtres, incestes, viols).
. Le dispositif de soin en Santé Mentale est largement méconnu des usagers. Il n’y a pas suffisamment d’information.
. C’est une vision pharmacologique des soins qui prévaut, au détriment du travail psychothérapeutique et relationnel.

. Par ailleurs sur le plan épidémiologique des besoins importants sont mis en évidence sur nos quartiers :
   - 35,1 % des personnes interrogées dit avoir présenté au moins un trouble (moyenne de l’enquête 34 %)
   - 12,3 % des personnes interrogées dit avoir présenté de l’anxiété généralisée (moyenne de l’enquête 11 %)
   - 13,5 % des personnes interrogées dit avoir présenté un épisode dépressif (moyenne de l’enquête 14 %)
   - 7,4 % dit avoir présenté un trouble dépressif récemment (moyenne de l’enquête 6 %)

De plus, 38 % des personnes interrogées disaient avoir déjà pris des médicaments pour les nerfs.

On constate donc qu’il y a un décalage entre la perception négative des troubles mentaux et l’existence fréquente d’au moins un trouble chez les usagers. De plus il existe un décalage frappant entre la dépression qui est acceptée et la folie et la maladie mentale qui sont rejetées .
Or les représentations négatives évoquées plus haut limitent l’accès au soin des personnes qui le nécessitent du fait de cette image péjorative dont souffre la psychiatrie dans sa globalité.

        3-3 Documents relatifs à la défense des Usagers en Santé Mentale

Plusieurs textes majeurs sont parus récemment, mettant en exergue l’ importance de la place et des droits des usagers en Santé Mentale :

1) La Charte de l’Usager en Santé Mentale texte signé par le Secrétaire d’Etat à la Santé et aux Handicapés, la FNAPSY et la Conférence Nationale des présidents de CME de CHS.
Elle décrit l’usager en Santé Mentale comme une personne à part entière : « une personne qui souffre, une personne informée de façon adaptée, claire et loyale, qui participe activement aux décisions la concernant, une personne responsable qui peut s’estimer lésée, une personne qui sort de son isolement, une personne citoyenne, actrice à part entière de la politique de santé et dont la parole influence l’évolution des dispositifs de soins et de prévention ».

2) Le Livre Blanc des Partenaires de Santé Mentale France qui regroupe des patients, des soignants, des familles et qui énonce 3 objectifs :
       - faire exister la population des personnes souffrant de troubles psychiques vivant dans la Cité.
       - Informer la collectivité sur la vraie nature du handicap « psychique » et sur les risques qui lui sont liés.
       - Aider les responsables du social dans la cité et ceux qui vont répartir les ressources disponibles et les validations officielles, à faire en sorte que les droits des personnes en cause soient mieux protégés.

3) Un rapport de mission, de juillet 2001, demandé par le Ministère de l’Emploi et de la Solidarité et le Ministère délégué à la Santé, intitulé « de la Psychiatrie vers la Santé Mentale » et rédigé par les Docteurs Eric Piel et Jean Luc Roelandt, met en évidence un certain nombre d’éléments :
       - La société évolue, le système de soin en psychiatrie dont s’était doté la France, celui du secteur semble bloqué dans un hospitalocentrisme dont il est difficile de sortir sans de grandes décisions sur le plan politique.
        - Or parallèlement les usagers réclament le respect de leurs droits et s’organisent en associations, revendiquant d’être entendus dans leurs témoignages et leurs aspirations.
       - Les familles demandent elles aussi, le « Livre Blanc » en témoigne, un partenariat global réunissant usagers, familles, et professionnels, pour que cessent la stigmatisation et l’exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux.
       - Les auteurs de ce rapport, parmi de nombreuses propositions, souhaitent que la politique de sectorisation débutée en 1960 aboutisse au passage de la psychiatrie à la Santé Mentale, et ce, intégrée dans la cité.

       3-4 Les objectifs du Conseil de Secteur pour le 3ème et le 2ème arrondissements

1) Le plan de Santé Mentale intitulé : « l’Usager au centre d’un dispositif à rénover » à la demande du Ministre délégué à la santé B. KOUCHNER paru en octobre2001.

Ce plan qui s’est largement inspiré du rapport « Piel Roelandt », décrit tous les axes qui doivent être développés pour faire évoluer le système actuel en Santé Mentale.

2) Faire un état des lieux des problèmes existant sur le secteur, étudier et faire des propositions pour faciliter l’articulation et la coordination des différents acteurs impliqués dans la Santé Mentale.

3) Evaluer et mobiliser dans une large concertation les praticiens libéraux, le service public, le réseau associatif pour faciliter l’accès aux soins des usagers.

4) A partir du terrain, proposer au Conseil Départemental de Santé Mentale un certain nombre d’orientations spécifiques aux besoins des usagers et dans un partenariat étroit, concrétiser en retour les recommandations du CDSM.

Il s’agit bien, comme il est écrit dans la circulaire de Mars 1990 d’une instance de réflexion, d’information, de coordination à l’échelle d’un bassin de vie, visant à développer un travail en réseau au plus près des usagers dans la perspective d’une Santé Mentale intégrée dans la cité.

Son programme pour 5 ans :

Création de groupes de travail et de réflexion dans la perspective du développement d’une offre de soin la plus proche possible des usagers autour des projets suivants :


I) Faciliter l’accès aux soins pour les usagers du 3ème et du 2ème arrondissements

La psychiatrie souffre de représentations archaïques et négatives qui sont autant d’obstacles qui limitent l’accès aux soins pour ceux qui le nécessitent, par peur de cette image de la folie. De plus, l’hôpital psychiatrique en général et le CH Edouard Toulouse, renforcent cette vision négative du fait de l’accueil de patients hospitalisés sans leur consentement.

Aussi il est nécessaire de lutter contre ces représentations en informant sur la différenciation des lieux de soin, leur gratuité et c’est important dans nos quartiers, leur accès et les services qui y sont rendus. Ce travail d’information devra se faire en direction des usagers mais aussi de tous les partenaires : médecins généralistes, infirmiers, pompiers, Service de Police, psychiatres et spécialistes libéraux, représentants de la Justices, Associations etc…

Différentes actions ont déjà été entreprises et doivent se développer : informations lors de la Semaine d’information Nationale de la Santé Mentale, plaquettes d’information décrivant les lieux de soins, débats, participation aux CHES (Conseil d’Hygiène d’Environnement et de Santé) organisés par la Mairie, articles de presse etc…

II) Réflexion sur une implantation d’Unités à temps complet plus proche du Bassin de vie des usagers

Le contrat d’objectifs et de moyens du CH Edouard Toulouse, approuvé et signé par l’Agence Régionale d’hospitalisation prévoit la reconstruction de tout le CH Edouard Toulouse, en près de 10 ans, compte tenu de l’état des unités d’hospitalisation, avec également la construction d’une Maison d’Accueil Spécialisé et d’un Foyer à double tarification.
Or le CH Edouard Toulouse est situé dans le 15ème arrondissement à Saint Antoine ; à la lumière du rapport Piel et Roelandt et du Plan Kouchner, il serait nécessaire de réfléchir avec les principaux partenaires de terrain concernés par la politique de soins à mener en matière de Santé Mentale, à un rapprochement des unités de soins à temps complet, du bassin de vie, c’est à dire le 2ème et le 3ème arrondissements, qui sont des quartiers du Centre Ville pour lesquels aucune structure de soin en psychiatrie à temps complet n’existe, à proximité.

III) Coordination et échanges avec l’Hôpital Paul Desbief, implanté dans le 2ème arrondissement

L’Hôpital Paul Desbief est une structure de soin de proximité très appréciée de la population de par la qualité de ses prestations et la proximité de son implantation. Il n’existe pas, à son niveau de service de psychiatrie.
Il serait souhaitable, et ce point rejoint le précédent, de réfléchir à un partenariat plus étroit avec les équipes de l’hôpital Paul Desbief, tant au niveau d’un travail de liaison, que d’un rapprochement géographique pour l’implantation d’Unités de Soins à temps complet.

La rencontre avec M. Platon, Directeur de cet établissement en Novembre 2001, a mis en évidence la nécessité de liens plus étroits et d’un travail d’échanges, entre les différentes spécialités et la psychiatrie, et ce, dans l’intérêt des patients, demandeurs de soins.

IV) Développement de mesures alternatives visant à faciliter l’accès aux logements pour des personnes souffrant de troubles psychologiques.

En effet un des éléments de la désinsertion socio-professionnelle est la perte du domicile ou la difficulté à vivre dans un appartement, après une longue hospitalisation.
Aussi nous avons créé dans le Service en 1997 une association « Alternatives XI » qui propose plus de 15 places d’appartements associatifs. Cette association ne doit pas demeurer l’objet d’une équipe de soignants au service des usagers, elle doit pouvoir s’ouvrir sur d’autres partenaires afin que ce projet soit plus large et partagé à un niveau plus élevé. Le soutien de la Mairie notamment est souhaitable à ce niveau.

De même, des conventions avec des offices HLM doivent être mises en place pour éviter de trop longs séjours hospitaliers et des contacts privilégiés avec de nombreux foyers doivent faciliter la réinsertion grâce à une action conjuguée, des équipes de ces structures et de celles des soignants.
L’action des Assistantes Sociales de notre service s’en trouvera ainsi grandement facilitée et soutenue.
Le recrutement de familles d’accueil est un des éléments de cette réinsertion car il s’agit là d’emplois rémunérés par l’hôpital pour un travail d’accueil à domicile de personnes non autonomes. Les séjours sont envisagés à moyen ou à long terme et font l’objet d’un contrat de soin et d’un suivi régulier par une équipe.

Jusqu’à ce jour aucune famille d’accueil n’a pu être recrutée sur le quartier et les patients qui en bénéficient sont accueillis sur d’autres quartiers ou d’autres localités : l’Estaque, Marignane, Gardanne etc…

V) Travail en réseau avec le milieu culturel

Nous avons la chance dans le 3ème et le 2ème arrondissements de bénéficier d’une implantation plurielle de théâtres, le Toursky, le Gyptis, le Lenche, etc…
La friche de la Belle de Mai offre également aussi de nombreuses manifestations musicales et artistiques de toute sorte, tout au long de l’année (citons La Fiesta des Suds aux Docks dans le 2ème arrondissement) . Comment faciliter l’accès à ces manifestations culturelles ? Comment organiser un partenariat proposant des prix modestes pour des personnes qui vivent avec le RMI 2200,00 Francs/mois ou l’allocation pour adulte Handicapé 3500,00 Francs. Comment inciter ces personnes à participer à de nombreuses manifestations ?
Un exemple riche d’enseignement a été la participation à la Marsceleste, en intégration totale d’un groupe de soignants et de soignés sans que l’on sache qui était qui. Il s’agissait de permettre là à des personnes en soin de participer à cette manifestation très riche, avec toute sa préparation, son organisation et son déroulement ce qui montre que l’intégration est possible et qu’elle nécessite une volonté de partenariat, un désir d’ouverture et un esprit de tolérance.
Ces actions vont se poursuivre et doivent être un des moteurs de l’intégration dans la cité.

VI) Développement d’un réseau dit « Géronto Psy »

Les personnes âgées qui souffrent de troubles psychiques et de troubles liés au vieillissement cérébral sont doublement exclues de la Cité. Lorsqu’elles nécessitent une hospitalisation, celle-ci est parfois accompagnée d’une décompensation par perte des repères familiers et le retour à domicile s’il n’y a pas une famille qui soutient, est souvent impossible.

Comment aider, pour la mise en place d’un réseau actif et dynamique, ces personnes à rester chez elles ou à y revenir ?

Pour cela il faut recenser tous les partenaires possibles, qui au niveau des quartiers sont intéressés par ce projet ; la création de ce réseau est en cours, et ce à l’initiative du Docteur B. Michel Gérontologue et Neurologue à l’Hôpital Ste Marguerite, et du CRIS de Marseille ( Centre de Ressource et d’Initiative en Santé) avec le soutien du Docteur Benedjai. L’organisation de ce réseau dans la partie Nord de la ville se tisse petit à petit grâce à un groupe de travail animé par Madame Véronique Choukroun et moi même. Nous recensons les partenaires, nous les rencontrons, le but final étant la création d’une plaquette d’information facilitant les démarches, et celle d’un site Internet.

Ce travail doit être poursuivi et développé et il serait souhaitable qu’une association comme « géronto Nord » qui couvre les 13ème , 14ème et 15ème arrondissement puisse étendre son travail de grande qualité au 3ème et au 2ème dans l’intérêt des personnes âgées car nos quartiers disposent de très peu des moyens à ce niveau, précisément.

VII) Lutte contre l’exclusion, travail au niveau des publics en grande précarité

Ce travail est déjà très largement développé grâce à l’initiative du Docteur Pierre Morcellet et aux actions du groupe de soignants qu’il anime en articulation avec tous les foyers, structures accueillant les personnes en grande précarité, et les professionnels qui travaillent avec ces publics défavorisés.

Ce travail de réseau, grâce à la mobilité de l’équipe notamment celle de Madame Gabrielle PREMONT et à la qualité de l’écoute et de l’attention apportées à tous les problèmes mis en évidence, a permis de développer un véritable partenariat là ou il y a quelques années une incompréhension mutuelle était mise en évidence.

Ce travail doit être soutenu et poursuivi car de nombreux foyers existent, nous l’avons vu plus haut sur le secteur.

VIII) Travail de réseau en partenariat avec l’Education Nationale

Pour la petite enfance

Si ce travail doit être piloté par l’inter secteur de pédopsychiatrie, il doit l’être en coordination avec tous les partenaires concernés, et en particulier les secteurs de psychiatrie adulte, afin de présenter un état des lieux et déterminer les priorités de travail en prenant en compte les spécificités culturelles et sociales de ces quartiers. L. Il est important de souligner que pour le 3e arrondissement, dans ce domaine, le service public n’a pu implanter de structure de soin, directement sur ces quartiers.

Pour les adolescents

Le 3ème et le 2ème arrondissements sont situés dans une zone d’éducation prioritaire, depuis 2 ans déjà, une collaboration s’est instaurée avec les collèges Belle de Mai et Arenc Bacha pour faciliter l’information et les échanges tant pour les enfants que les parents d’élèves ou les Enseignants.

Plusieurs types d’actions se dégagent :
        1) Participation à des groupes de parole en direction des parents d’élèves.
        2) Participation du soutien de la classe relais du 3ème arrondissement
        3) Possibilité d’intervention dans des classes pour informer les élèves de ce qu’est la Santé Mentale et les métiers qui y sont exercés : psychiatre, psychologue, infirmiers en Santé Mentale etc… Abord de thèmes pouvant intéresser les adolescents, en fonction de leurs demandes.

Ce travail est en cours d’élaboration et doit être développé et soutenu, entre autre avec l’inter secteur de pédopsychiatrie du Docteur Dubois, qui malheureusement dispose de peu de moyens au regard du nombres d’arrondissements devant être desservis et des difficultés rencontrées (13ème, 1er, 2ème, 3ème)

Pour les Etudiants

De plus un travail d’évaluation est en cours en Direction de la Faculté Saint Charles et du Campus Universitaire, avec la Cité Universitaire Saint Charles, en effet le BAPU est situé à Luminy ce qui rend plus qu’improbables des soins psychologiques réguliers pour des étudiants démunis, qui devraient traverser tout Marseille.

Aussi un partenariat avec le Centre Médico Psychologique est en cours d’évaluation.

Ce programme est très ambitieux et il demande des moyens importants. Plusieurs demandes ont été faites au niveau des PRAPS et PRS pour soutenir la mise en place de ces actions. Il met en évidence la nécessité d’un partenariat étroit qui va se tisser petit à petit car toutes ces actions se situent sur le long cours, organisent des habitudes de travail en réseau qui peu à peu, deviendront usuelles, amenant la Santé Mentale à occuper une place, parmi les autres au sein de ce bassin de vie.

IX) L’accès Au Travail Pour Les Personnes En Difficultés Psychologiques

La question de l’accès au travail pour toute personne est un point essentiel ; Les personnes en souffrance psychologique, sont particulièrement exclues du monde du travail, aussi l’insertion professionnelle de ce public, pris en charge par le CH Edouard Toulouse mais aussi en errance psychologique et sociale, doit être un des objectifs de ce conseil de secteur.

L’équipe du 12e secteur s’est déjà largement investie dans ce domaine, autour de l’atelier thérapeutique et de l’association Mosaïques, proposant des apprentissages de techniques de travail, des évaluations, et un questionnement autour de ce que représente le travail pour ces personnes. Par ailleurs une mise au travail par des petits boulots, rémunérés au SMIC horaire par l’intermédiaire de l’ADPEI, et un partenariat avec les Compagnons Bâtisseurs facilitent ce passage vers une réinsertion professionnelle adaptée. Cet axe doit être soutenu et développé. 

        3-5 Composition et fonctionnement

Sa composition pourra être la suivante :

- Le Maire du 3ème et du 2ème arrondissements, l’adjoint à la Santé ou leurs représentants
- Un représentant des usagers ou des familles d’usagers
- Les Chefs de Service concernés par le bassin de vie du 3ème et du 2ème arrondissements ou leurs représentants : du 12ème secteur, du 11ème secteur de psychiatrie des Bouches du Rhône, de l’inter secteur de pédo psychiatrie
- Le Directeur du CH Edouard Toulouse ou son représentant
- Le Directeur de l’Hôpital Desbief ou son représentant
- Un représentant de la tutelle : DDASS, DRASS,ARH
- Un représentant du CRIS de la Ville de Marseille
- Un représentant de la Justice
- Le Commissaire de Police du 3ème arrondissement et du 2ème arrondissement
- Un représentant des Pompiers (Caserne du 3ème arrondissement)
- Un représentant de l’Education Nationale pour la ZEP
- Un représentant des services sociaux de polyvalence
- Un représentant des services des CCAS
- Un représentant des services au niveau du développement culturel
- Un représentant du DSU pour le 3ème et le 2ème arrondissement
- Un représentant des médecins généralistes des 3ème et 2ème arrondissements et des spécialistes installés sur ces arrondissements
- Un représentant des pharmaciens sur le 3ème et le 2ème arrondissements
- Un représentant des professions para médicales sensibilisées à la Santé Mentale : infirmiers libéraux, Kinésithérapeutes
- Un représentant des foyers et structures d’hébergements social
- Un représentant ANPE
- Un représentant du CIQ

Le nombre de membres du conseil sera arrêté après accord des différentes personnes pressenties.
De plus, en fonction de l’ordre du jour et du thème exposé, la composition du Conseil de Secteur variera, avec la possibilité d’inviter des personnes sensibilisées aux thèmes traités.

Ces groupes de travail seront animés par des rapporteurs qui pourront être les médecins, les Cadres, et les soignants des différentes catégories socioprofessionnelles du 12ème secteur de psychiatrie, en fonction des pôles de soins dans lesquels ils sont responsables ou inscrits.

Ces attributions seront effectuées en Conseil de Service, instance qui réunit une fois par mois les représentants des soignants du 12ème secteur.

Son Fonctionnement

- Il se réunira 1 fois par trimestre
- Il serait hautement symbolique que ce conseil de secteur puisse s’organiser à partir de la Mairie, qui représente le cœur du dispositif de la Cité et qui pourrait ainsi accueillir les différentes réunions de travail.
- Il sera présidé par un des médecins chef de service, et coordonné par un animateur de réseau, comme le préconise l’ADESM, dans ses propositions de mars 2002, relatives aux conseils locaux de santé mentale
- Chaque réunion trimestrielle fera l’objet d’un ordre du jour spécifique autour d’un thème sur lequel un groupe de travail aura réfléchi durant les 3 mois écoulés.
- Chaque réunion sera consacrée donc à un thème différent dans le cadre des projets évoqués plus haut avec de ce fait, invitation de partenaires engagés spécifiquement dans le thème présenté.
- Les ordres du jour et comptes rendus seront effectués par le secrétariat du secteur 12, en revanche les convocations seront adressées par le Maire d’arrondissement.

Conclusion

L’inscription d’un dispositif de soins modernes et adaptés aux besoins des usagers en Santé Mentale, nécessite un travail de coordination et d’échanges qui doit reposer sur un cadre formalisé ou les principaux acteurs de la cité sont représentés.

La psychiatrie doit, pour ce faire, sortir de son isolement et se doter des moyens de communication en créant un réseau, déjà en place dans plusieurs domaines, mais sans coordination véritable.

Le Conseil de Secteur doit pouvoir représenter ce cadre de coordination qui centralise les informations relatives au travail de terrain effectué, et évaluer les moyens nécessaires qui seront mis en œuvre pour poursuivre son développement.

De plus grâce aux objectifs de son programme, il pourra mesurer le chemin parcouru et anticiper en fonction des nouveaux besoins, une organisation à mettre en place.

Cette étape nécessaire à l’inscription du secteur dans la cité devra évoluer rapidement vers une intégration dans un atelier santé-ville afin d’éviter de recréer un outil trop spécifique à la psychiatrie répétant à nouveau à son insu une démarche ségrégative, processus historique dont souffrent les Usagers du fait de leur rejet, lié à l’héritage laissé par plusieurs siècles d’enfermement asilaire.

Comme le souligne le docteur Jean Luc ROELANTdans son rapport remis au Ministère en avril 2002 « Vers la démocratie sanitaire dans le champ de la santé mentale » :

« Il s’agira là de promouvoir le développement des ateliers santé-ville comportant un volet de santé mentale, conseils de santé de proximité permettant la gestion du réseau de proximité. Dans ceux-ci un atelier santé mentale va intégrer à l’initiative des élus locaux l’équipe de secteur, les Usagers, les familles, le ou les offices d’HLM locaux, les circonscriptions de service social, les associations de tuteurs et de curateurs, le conseil général. »

« Ces ateliers de santé mentale de proximité pourront permettre l’accès aux logement, au travail, aux loisirs pour la population, son action en terme d’insertion sera primordiale. »

Il s’agit en fait d’un véritable travail de Santé Publique, la Santé Mentale devenant de ce fait une préoccupation parmi les autres, à l’échelle de la cité, au service des usagers, qui dans ce domaine ont été, trop longtemps les oubliés de l’histoire.

A Marseille le 22.04.2002
Docteur Dolores BOISSINOT TORRES